Диссертация. Коррекция функциональных нарушений печени при хирургическом лечении больных с осложненным хроническим панкреатитом
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ.
5.1. Характеристика ближайших результатов комплексного лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом
Для определения эффективности проводимого лечения и оценки функционального состояния печени у больных с осложненным ХП обеих групп проводился контроль биохимических показателей крови в динамике до операции, непосредственно после операции и через 7, 14 (и при необходимости более) суток после операции. Определялись изменения биохимических показателей крови и ведущих лабораторных синдромов: цитолитического, холестатического, синтетической недостаточности, мезенхимально-воспалительного.
Анализ динамики биохимических показателей цитолитического синдрома показал, что в первые сутки после операции активность АЛТ и АСТ возросла в 2 раза в обеих группах, что, по-видимому, связано как с непосредственной операционной травмой, так и с влиянием наркоза (табл. 20). К 14 суткам наблюдалось снижение активности данных ферментов у всех больных. Снижение активности АСТ произошло с 31,03+1,16 до 28,21+1,09 Ед (р>0,05) в контрольной группе и с 31,43+1,57 до 21,76+1,16 Ед (р<0,05) – в основной. Средние сроки нормализации АСТ составили 9,75+1,03 суток в контрольной группе и 6,43+1,12 – в основной (р<0,05). Снижение активности АЛТ произошло с 34,01+1,18 до 32,24+1,11 Ед (р>0,05) в контрольной группе и с 34,32+1,21 до 24,28+1,41 Ед (р<0,05) – в основной. Средние сроки нормализации АЛТ составили 12,27+1,19 в контрольной группе и 8,19+0,73 – в основной (р<0,05). Средние сроки нормализации биохимических показателей цитолитического синдрома в основной группе составили 7,31+0,93 суток, в контрольной группе - 11,01+1,11 суток (р<0,05).
Таблица 20
Динамика биохимических показателей цитолитического синдрома у больных с осложненным хроническим панкреатитом в раннем послеоперационном периоде
Примечание: * достоверность различий показателей в сравнении с нормой (р<0,05),
** достоверность различий показателей основной и контрольной групп больных (р<0,05)
При анализе результатов лабораторного обследования пациентов установлено регулирующее влияние лечения на биохимические показатели холестатического синдрома (табл. 21).
Таблица 21
Динамика биохимических показателей холестатического синдрома у больных с осложненным хроническим панкреатитом в раннем послеоперационном периоде
Биохимические показатели (норма)
Динамика биохимических показателей
Средние сроки нормализации показателей, сут.
до операции
1 сутки
7 сутки
14 сутки
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Холестерин (3,6-5,2 ммоль/л)
5,84+0,36
5,81+0,35
6,72+0,38*
6,58+0,38*
5,81+0,35
5,46+0,39
5,18+0,32**
4,39+0,27**
12,23+1,15**
8,09+1,12**
Билирубин общий (2,2-19,0 мкмоль/л)
19,53+1,18
19,61+1,26
24,31+1,32*
22,41+1,13
20,22+1,28**
16,69+1,21**
16,34+1,16**
12,63+1,12**
8,08+0,81**
5,12+0,67**
ЩФ (0-258 Ед/л)
238,69+2,12
236,19+2,03
264,32+2,18
260,56+2,14
120,82+1,78**
105,73+1,59**
80,36+1,43**
63,32+1,29**
2,17+0,41**
0,91+0,37**
ГГТП (0-32 Ед/л)
127,49+1,67*
131,32+1,59*
152,61+1,86*
149,67+1,74*
35,97+1,23**
29,74+1,19**
28,91+1,12**
20,82+1,07**
9,12+0,83**
6,03+0,73**
Средние сроки нормализации биохимических показателей холестатического синдрома, сут
7,91+0,81**
5,04+0,72**
Примечание: * достоверность различий показателей в сравнении с нормой (р<0,05),
** достоверность различий показателей основной и контрольной групп больных (р<0,05)
Это подтверждено снижением исходных показателей холестерина с 5,84+0,36 до 5,18+0,32 ммоль/л на 14 сутки (р<0,05) в контрольной группе и с 5,81+0,35 до 4,39+0,27 Ед (р<0,05) в основной группе. Нормализация холестерина произошла в среднем на 12,23+1,15 сутки в контрольной группе и на 8,09+1,12 - в основной (р<0,05). Уменьшение активности ЩФ в контрольной группе произошло с 238,69+2,12 до 80,36+1,43 Ед на 14 сутки (р<0,05), в основной – с 236,19+2,03 до 63,32+1,29 Ед (р<0,05). Нормализации ЩФ произошла в среднем на 2,17+0,41 сутки в контрольной группе и на 0,91+0,37 - в основной (р<0,05). Уменьшение активности ГГТП в контрольной группе произошло с 127,49+1,67 до 28,91+1,12 Ед (р<0,05), в основной – с 131,32+1,59 до 20,82+1,07 Ед (р<0,05). Нормализации ГГТП произошла в среднем на 9,12+0,83 сутки в контрольной группе и на 6,03+0,73 - в основной (р<0,05). Билирубин к 14 суткам достоверно снизился в контрольной группе с 19,53+1,18 до 16,34+1,16 мкмоль/л (р<0,05), в основной – с 19,61+1,26 до 12,63+1,12 мкмоль/л (р<0,05). В среднем нормализация уровня общего билирубина происходила на 8,08+0,81 сутки в контрольной группе и на 5,12+0,67 – в основной (р<0,05). Средние сроки нормализации биохимических показателей холестатического синдрома в основной группе составили 5,04+0,72 суток, в контрольной группе - 7,91+0,81 суток (р<0,05).
При анализе результатов лабораторного обследования больных в послеоперационном периоде установлено, что показатели общего белка на 14 сутки послеоперационного периода не претерпели значительных изменений по сравнению с предоперационным периодом в обеих группах (в контрольной группе - 66,91+1,42 и 68,35+1,51 г/л соответственно (р>0,05), в основной группе - 67,23+1,39 и 70,43+1,53 г/л соответственно (р>0,05)). Средние сроки нормализации общего белка составили 4,33+0,81 суток в контрольной группе и 3,09+0,76 - в основной (р>0,05). Благоприятное влияние оперативное вмешательство оказало на синдром синтетической недостаточности (табл. 22).
Таблица 22
Динамика биохимических показателей синдрома синтетической недостаточности у больных с осложненным хроническим панкреатитом в раннем послеоперационном периоде
Биохимические показатели (норма)
Динамика биохимических показателей
Средние сроки нормализации показателей, сут.
до операции
1 сутки
7 сутки
14 сутки
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Общий белок (65-85 г/л)
66,91+1,42
67,23+1,39
63,21+1,18
63,78+1,27
65,47+1,22
67,03+1,24
68,35+1,51
70,43+1,53
4,33+0,81
3,09+0,76
Альбумины (46,9-61,4 %)
42,38+1,24*
41,76+1,27*
40,82+1,15*
41,03+1,37*
42,02+1,19*
44,07+1,13
44,65+1,34
47,71+1,29
16,37+1,69
13,47+1,53
Средние сроки нормализации биохимических показателей синдрома синтетической недостаточности, сут.
10,35+1,25
8,28+1,15
Примечание: * достоверность различий показателей в сравнении с нормой (р<0,05),
** достоверность различий показателей основной и контрольной групп больных (р<0,05)
В контрольной группе установлена тенденция к повышению показателей альбумина на 14 сутки послеоперационного периода - с 42,38+1,24 до 44,65+1,34 % (р>0,05). В основной группе альбумин повысился с 41,76+1,27 до 47,71+1,29 % (р<0,05). Средние сроки нормализации уровня альбумина составили 16,37+1,69 суток в контрольной группе и 13,47+1,53 - в основной (р>0,05). Средние сроки нормализации биохимических показателей синдрома синтетической недостаточности в основной группе составили 8,28+1,15 суток, в контрольной группе - 10,35+1,25 суток (р>0,05).
Умеренная положительная динамика показателей мезенхимально-воспалительного синдрома проявилась снижением уровня глобулинов в контрольной группе с 57,62+1,51 до 55,35+1,46 % на 14 сутки послеоперационного периода (р>0,05). В основной группе уровень глобулинов снизился с 58,24+1,37 до 52,29+1,38 % (р<0,05) (табл. 23).
Таблица 23
Динамика биохимических показателей мезенхимально-воспалительного синдрома у больных с осложненным хроническим панкреатитом в раннем послеоперационном периоде
Примечание: * достоверность различий показателей в сравнении с нормой (р<0,05),
** достоверность различий показателей основной и контрольной групп больных (р<0,05)
Средние сроки нормализации уровня глобулина составили 16,25+1,53 суток в контрольной группе и 13,61+1,71 - в основной (р>0,05). Тимоловая проба к 14 суткам достоверно снизилась с 4,84+0,23 до 4,15+0,22 Ед (р<0,05) в контрольной группе и с 4,89+0,29 до 2,63+0,29 Ед (р<0,05) в основной группе. Нормализации тимоловой пробы произошла в среднем на 15,12+1,21 сутки в контрольной группе и на 10,92+1,17 - в основной (р<0,05). Средние сроки нормализации биохимических показателей мезенхимально-воспалительного синдрома в основной группе составили 12,27+1,44 суток, в контрольной группе - 15,69+1,37 суток (р>0,05).
Средние сроки нормализации всех биохимических показателей в основной группе составили 8,23+0,96 суток, в контрольной группе - 11,24+1,11 суток (р<0,05) (табл. 24).
Таблица 24
Средние сроки нормализации биохимических показателей лабораторных синдромов у больных с осложненным хроническим панкреатитом в раннем послеоперационном периоде
Примечание: ** достоверность различий показателей основной и контрольной групп больных (р<0,05)
Критериями оценки результатов хирургического лечения больных с осложненным ХП также явилось изучение послеоперационных осложнений и летальности.
Анализируя ближайшие результаты оперативного лечения контрольной и основной групп пациентов, можно отметить, что частота осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде, составившая в контрольной группе 6,6 %, снизилась у пациентов основной группы до 4,4 %.
Осложнениями, потребовавшими повторных оперативных вмешательств, явились: кишечная непроходимость, кровотечения, несостоятельность швов ХДА, абсцессы брюшной полости, острый холецистит, панкреонекроз (табл. 25).
Таблица 25
Ранние послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных оперативных вмешательств
В клинической картине развивающихся послеоперационных осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств, было нарастание печеночной недостаточности, усугубившее течение заболевания и в ряде случаев приведшее к летальным исходам. Среди 13 пациентов контрольной группы с возникшими послеоперационными осложнениями, потребовавшими повторных оперативных вмешательств, у 11 (84,6 %) в дооперационном периоде определялись функциональные нарушения печени. У пациентов основной группы с возникшими послеоперационными осложнениями, потребовавшими повторных оперативных вмешательств, функциональные нарушения печени в дооперационном периоде определялись у 1 (25,0 %).
Летальность в контрольной группе составила 2,6 %, в основной группе летальности не было. Наибольшая летальность в контрольной группе была при холедохоеюностомии - 1 случай (50 %), дистальной резекции ПЖ - 2 случая (11,8 %). Ниже летальность при холедоходуоденостомии - 1 случай (6,3 %), наружном дренировании кисты ПЖ - 1 случай (3,4 %). Причинами летальных исходов были: перитонит с полиорганной недостаточностью – 3 случая, тромбоз воротной вены с печеночной недостаточностью – 1 случай, тромбоэмболия легочной артерии с дыхательной и сердечной недостаточностью – 1 случай. При ретроспективном анализе выявлено, что у всех 5 умерших пациентов (100 %) в дооперационном периоде определялись функциональные нарушения печени.
Таким образом, приведенный сравнительный анализ эффективности комплексного лечения позволил установить нормализующее его воздействие на динамику биохимических показателей ведущих лабораторных синдромов в послеоперационном периоде, способствующее быстрейшему восстановлению функционального состояния печени, улучшению ближайших результатов оперативного лечения.
5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения и эффективности дополнительной терапии, направленной на коррекцию функциональных нарушений печени, проводилась путем сбора анкетных сведений, осмотров, обследований в поликлинике и в стационаре в сроки от 6 месяцев до 3 лет (и более в контрольной группе пациентов) после оперативного вмешательства. Выявлялись наличие жалоб, характер питания, соблюдение диеты, динамика массы тела, трудоспособность. Проводились общеклинические лабораторные, а также инструментальные исследования, пункционные биопсии печени с дальнейшим гистологическим исследованием полученных биоптатов.
Отдаленные результаты хирургического лечения оценены у 142 (72,4 %) пациентов контрольной группы и у 79 (88,8 %) пациентов основной группы.
Функциональное состояние печени оценивалось по данным биохимических показателей крови и ведущих лабораторных синдромов.
При оценке функционального состояния печени в контрольной и основной группах пациентов цитолитический синдром выявлен у 6 (4,2 %) и у 1 (1,3 %) пациентов соответственно, холестатический синдром – у 9 (6,3 %) и у 2 (2,5 %) пациентов, синдром синтетической недостаточности – у 8 (5,6 %) и у 2 (2,5 %) пациентов, мезенхимально-воспалительный синдром – у 38 (26,8 %) и у 11 (13,9 %) пациентов соответственно (табл. 26).
Таблица 26
Функциональные изменения печени у больных с осложненным хроническим панкреатитом в отдаленном послеоперационном периоде
Морфологическое состояние печени у больных с функциональными изменениями печени оценивалось по данным комплексного динамического УЗИ и гистологического исследования пункционных биоптатов печени, полученных под контролем эхографии, при обязательном информированном согласии пациентов.
УЗИ позволяло контролировать состояние печени в отдаленном послеоперационном периоде, в большинстве случаев не прибегая к инвазивным исследованиям. Пункционные биопсии печени выполнены в 21 случае – 9,5 % пациентам с оцененными отдаленными результатами (27,3 % пациентам с выявленными в отдаленном периоде функциональными изменениями печени).
При исследовании морфологического состояния печени у больных с функциональными изменениями печени контрольной и основной групп жировой гепатоз выявлен у 18 (12,7 %) и у 5 (6,3 %) пациентов соответственно, хронический персистирующий гепатит – у 23 (16,2 %) и у 8 (10,1 %) пациентов, хронический активный гепатит – у 8 (5,6 %) и у 2 (2,5 %) пациентов, внепеченочный холестаз – у 10 (7,0 %) и у 3 (3,8 %), цирроз печени – у 5 (3,5 %) и у 1 (1,3 %) пациентов соответственно (табл. 27).
Таблица 27
Морфологические изменения печени у больных с осложненным хроническим панкреатитом в отдаленном послеоперационном периоде
Хорошие результаты хирургического лечения больных с осложненным ХП признаны у пациентов при полном клиническом выздоровлении, отсутствии обострений ХП (даже при несоблюдении диеты и отказе от приема ферментов ПЖ), отсутствии снижения массы тела, отсутствии рецидивов или появления новых осложнений ХП, отсутствии функциональных и морфологических изменений печени, подтвержденных данными лабораторных и инструментальных методов обследования, при полной трудоспособности пациента.
Удовлетворительные результаты – периодические обострения ХП, наличие жалоб преходящего характера на тяжесть, редкие умеренные боли в животе, редкие диспепсические расстройства (при соблюдении диеты и регулярном приеме ферментов ПЖ), снижение массы тела до 10 %, отсутствие рецидивов, преходящие функциональные изменения печени с морфологическими изменения в виде жирового гепатоза и хронического персистирующего гепатита, снижение трудоспособности пациента.
Неудовлетворительные результаты – жалобы на постоянные боли в животе, диспепсические расстройства, снижение массы тела более 10 %, рецидив или появление новых осложнений ХП, стойкие функциональные и морфологические изменения печени, повторные оперативные вмешательства по поводу осложнений ХП, инвалидность, смерть от основного заболевания или от его осложнений.
Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения получены у 125 (88,0 %) больных контрольной группы и у 75 (94,9 %) больных основной группы (табл. 28).
Таблица 28
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом
Отдаленные результаты в контрольной группе признаны хорошими у 97 (68,3 %) пациентов, удовлетворительными - у 28 (19,7 %), неудовлетворительными – у 17 (12,0 %) (табл. 29).
Таблица 29
Отдаленные результаты оперативных вмешательств у больных с осложненным хроническим панкреатитом контрольной группы
Отдаленные результаты в основной группе признаны хорошими у 59 пациента (74,7 %), удовлетворительными - у 16 (20,2 %), неудовлетворительными – у 4 (5,1 %) (табл. 30).
Таблица 30
Отдаленные результаты оперативных вмешательств у больных с осложненным хроническим панкреатитом основной группы
Отдаленные результаты в контрольной и основной группах несколько лучше после резекционных оперативных вмешательств (соответственно 100 и 71,4 % хороших результатов при гастропанкреатодуоденальной резекции, 80 и 100 % - при дистальной резекции, 80 и 100 % - при цистэктомии), чем после операций внутреннего дренирования (соответственно 76,2 и 72,7 % хороших результатов при панкреатоеюностомии, 77,8 и 78,6 % - при панкреатоцистоеюностомии на выключенной по Ру петле).
В случаях внутреннего дренирования кист ПЖ лучшие отдаленные результаты в контрольной и основной группах наблюдаются при анастомозировании кисты с выключенной по Ру петлей тощей кишки (соответственно 77,8 и 78,6 % хороших результатов), чем с желудком (66,7 и 77,3 %) или с двенадцатиперстной кишкой (50 % в контрольной группе). При наружном дренировании в контрольной группе 60 % хороших результатов, а в основной - 33,4 %.
Повторные операции в отдаленном послеоперационном периоде (10,5 %) были выполнены у 30 пациентов: после наружного дренирования - у 7 (20,0 % всех операций наружного дренирования), после панкреатоцистогастростомии – у 7 (12,1 %), после панкреатоцистоеюностомии – у 5 (9,3 %), после панкреатоеюностомии – у 4 (10,5 %), после гастроэнтеростомии – у 3 (75 %), после закрытых оперативных вмешательств под контролем УЗИ – у 2 (28,6 %), после дистальной резекции - у 1 (4,8 %), после холецистоеюностомии - у 1 (11,1 %). Количество повторных операций в отдаленном послеоперационном периоде снизилось с 12,2 % в контрольной группе до 6,7 % в основной (табл. 31).
Таблица 31
Повторные оперативные вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде у больных с осложненным хроническим панкреатитом
Таким образом, разработанный и внедренный нами комплекс мероприятий, направленных на коррекцию функциональных нарушений печени после оперативных вмешательств у больных с осложненным ХП и включающих в себя внутривенную, внутрипортальную инфузионную терапию гепатопротекторами и дезагрегантами, внутривенное лазерное облучение крови в различных комбинациях в зависимости от тяжести поражения печеночной паренхимы, оказывает нормализующее воздействие на динамику биохимических показателей ведущих лабораторных синдромов в послеоперационном периоде, способствует быстрейшему восстановлению функционального состояния печени, улучшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.
